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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von /uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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- Datum der Bestellung (*) erhalten am (*)

- Name des / der Verbraucher(*)

- Anschrift des / der Verbraucher(s)

Unterschrift des / der Verbraucher(s) nur Mitteilung auf Papier

Datum ......................................... Ort , den ............................................

(*) unzutreffendes bitte streichen oder zusätzlich einfügen